위내시경 보험, 실비 보장 가능 여부, 보험금 청구, 주의사항

병원 예약하면서 시작된 보험에 대한 궁금증

저는 올해 40대 중반이 됐습니다. 체력도 예전 같지 않고, 평소엔 잘 못 느끼던 위장 쪽 불편감이 조금씩 생기기 시작했어요. 아침에 공복에 속이 쓰리기도 하고, 커피 한 잔만 마셔도 속이 더부룩해지더라고요.

사실 회사 다닐 땐 정기 건강검진으로 위내시경을 매년 받았었는데, 지금은 프리랜서로 일하면서 정기검진을 놓치게 되더라고요. 그러다 어느 날, 동생이 “요즘 위내시경도 실비로 보장받을 수 있는 거 아냐?” 라고 툭 던진 말에 ‘어?’ 싶었어요.

그 말 듣고 검색도 해보고, 예전에 가입한 실손보험 보장 내역도 찾아봤어요. 솔직히 ‘이런 거 보험이 되긴 하나?’ 싶었는데, 결론적으로는 조건에 따라 되기도 하고 안 되기도 하더라고요.

이번 글에서는 제가 위내시경 받기 전에 보험 보장 여부부터 보험금 청구 과정까지 겪은 걸 진짜 그대로 써보려고 해요. 저처럼 헷갈리는 분들 분명 있을 것 같거든요.

보험금 청구는 받을 수 있을지 모르겠지만, 일단은 건강이 먼저다 싶어서 위내시경 예약부터 했어요. 근처 대학병원 소화기내과에 전화하니 2주 후에 예약이 가능하더라고요.

그 와중에 보험회사 콜센터에도 연락해봤습니다. 저는 2013년에 가입한 실손보험이 있었고, 갱신형이라 매년 보험료를 내고 있었거든요.

보험사 직원에게 위내시경이 실손 보장이 되는지 물어보니까, 단순 건강검진 목적이면 안 되고, ‘의사의 소견에 따라 진단이 필요해진 경우’에는 보장이 가능하다고 하더라고요.

즉, 병원에서 문진만 하고 위내시경 해보자고 권유한 게 아니라, 위장염 증상이 있어서 의사가 진단을 목적으로 위내시경 처방을 해야 ‘질병 코드’가 붙고 그걸로 청구가 가능한 거였어요.

그래서 저는 병원 진료 예약할 때 미리 ‘위에 통증 증상이 있고 진료 후 필요시 위내시경 받을 생각’이라고 얘기했고요, 접수 시에도 담당 간호사에게 실손보험 청구 생각 중이라고 솔직하게 말했어요.

드디어 병원 가는 날이 왔어요. 내시경은 당일 바로 못 하고 먼저 진료부터 받았어요. 의사 선생님이 증상 하나하나 체크하시고, 평소 생활습관도 물어보시더라고요.

“공복에 통증 있으시고, 더부룩함도 있다면 위내시경은 한번 해보는 게 좋겠어요.”
이 말 듣자마자 살짝 안도했어요. 아, 이건 보험 가능성 있겠구나 싶더라고요.

결국 의사가 **’위염 의심’이라는 질병 코드(K29.7)**를 붙여서 위내시경 처방을 내려주셨어요. 진료비는 약 1만 5천 원 정도 나왔고, 위내시경은 며칠 뒤 수면내시경으로 예약했어요.

내시경 받는 날은 수면비 포함해서 8만 9천 원이 나왔고요, 검사 결과는 다행히 큰 이상은 없고 위염 초기 증상 정도라고 했어요. 그날 받은 진료확인서, 영수증, 진단서까지 꼼꼼히 챙겨서 보험금 청구를 준비했어요.

보험금 청구는 모바일 앱으로 했습니다. 요즘은 병원에서도 진단서나 소견서를 앱으로 출력해서 파일로 주는 경우가 많더라고요.

제가 청구할 때 필요한 서류는 다음과 같았어요:

가장 중요한 건 ‘질병 코드’가 들어 있는 진료 확인서였습니다. 이게 있어야 건강검진이 아니라 질병 치료 목적이라는 걸 인정받을 수 있거든요.

앱으로 서류 사진 찍어서 업로드하고, 청구서 입력하고 접수까지 걸린 시간은 10분도 안 걸렸어요.

며칠 후, 보험사에서 연락이 왔는데 “위염 진단으로 수면내시경 포함 내시경 비용 중 7만 5천 원이 보장된다”는 통보를 받았어요. 처음엔 다 나올 줄 알았는데, 일부는 비급여 항목이라 제외됐더라고요. 수면비 중 일부는 비급여라 그런 것 같아요.

이번 경험 통해 가장 크게 느낀 건 보험금 청구를 위해선 ‘질병 코드’가 핵심이라는 거였어요. 단순 검진 목적이면 무조건 제외예요.

그래서 위내시경 받기 전, 꼭 의사 진료를 통해 증상을 자세히 말하고, 의사가 ‘진단 목적으로 필요하다’고 판단해야 해요. 그 처방이 있으면 이후 모든 서류에 질병 코드가 들어가게 됩니다.

두 번째로 중요한 건 진료비 세부 내역서인데요. 예전에는 병원에서 청구용 서류 뽑아달라고 하면 좀 귀찮아했는데, 요즘은 워낙 많이 요청하다 보니 알아서 챙겨줘요.

그리고 보험 가입 시점에 따라 보장 범위가 조금씩 달라질 수 있어요. 저처럼 2013년 이전 가입자는 상대적으로 보장이 넓은 편인데, 최근 실손은 특약으로 별도 설정이 필요한 경우도 있다고 하더라고요.

마지막으로, 수면내시경의 경우 일부 보험사는 ‘비급여 항목은 보장 제외’라는 조건이 있기 때문에 보험사에 사전 문의는 꼭 해보는 게 좋아요.

검사비 전부는 아니지만 7만 원 넘게 환급받으니까, 진짜 기분이 이상하더라고요. 평소 보험료 내기만 하다 보니 ‘이게 쓸 데가 있나?’ 싶었는데, 막상 이렇게 환급받고 나니까 그동안 낸 게 아깝지 않았어요.

물론 아프지 않고 보험금 안 받는 게 제일 좋긴 하겠지만, 살다 보면 이렇게 필요할 때 도움받는 게 진짜 보험의 역할이라는 생각도 들었고요.

그리고 이 경험 이후로는 병원 갈 때 보험 적용 가능한지 체크하는 게 습관이 됐어요.

혹시 지금 위내시경 검사를 앞두고 계시다면, 검사 받기 전에 꼭 진료를 통해 ‘의학적 필요성’을 확인받으세요. 그리고 질병 코드가 들어간 진료 확인서를 챙기는 게 가장 중요합니다.

모든 병원이 똑같이 응대하는 건 아니니, 접수 시 실비 청구 목적이라고 미리 말하는 것도 좋은 방법이에요.

한 줄 요약: 위내시경 실비 보험청구, 진단 목적과 질병 코드만 잘 챙기면 생각보다 어렵지 않아요. 미리 준비만 해두세요.